Ранее я писал про скрининг онкологических заболеваний: https://telegra.ph/Skrining-zlokachestv … znat-04-19

(пора обновлять, хоть принципы не изменились)

Самой распространенной онкологической нозологией у мужчин является рак предстательной железы в одних регионах и рак легкого в других. В то время, как для рака легкого программы скрининга утверждены, для рака предстательной железы дискуссии идут десятилетиями.

Сегодня скрининг рака предстательной железы включает:

- Ежегодный осмотр урологом после 40-50 лет. (в зависимости от факторов риска)

- ПСА (спорят уже более двух десятилетий о целесообразности оппортунистического скрининга)

- Пальцевое ректальное исследование (выполняется урологом)

- Трансректальное ультразвуковое исслеование.

При подозрении на рак предстательной железы по данным выше описанных исследований - выполняют МРТ и биопсию предстательной железы.

Одна досадная особенность и данные о низком влиянии скрининга на выживаемость: -мешают скрининговым мерам стать безапеляционно общепринятыми. Так в крупном метаанализе, включившим 721 718 мужчин установлено, что оппортунистическое определение уровня ПСА - сохранит одну жизнь из 1000 обследованных мужчин. (1)

А досадная особенность заключается в рисках, ассоциированных с самой биопсией предстательной железы. Так на одну спасенную от рака жизнь приходится до 25-и пациентов с сепсисом после манипуляции.

Сепсис - заражение крови - жизнеугрожающее осложнение, требующее лечение в условиях отделения интенсивной терапии. Данное осложнение возникает из-за травмирования прямой кишки при биопсии наиболее распространенным способом - трансректальной техникой.

При трансректальной технике биопсийная игла проводится через стенку прямой кишки, где стерильные условия создать трудно, но попытки предприняты:

- Очистительная клизма перед манипуляцией.

- Периоперационная антибиотикопрофилактика.

- Использование раствора йода, вводимый в прямую кишку перед манипуляцией.

Не смотря данные меры - пришли мы лишь к выше описанным результатам.

Также предприняты попытки уменьшить количество биоптатов либо использовать более тонкие биопсийные иглы. Это привело к снижению чувствительности метода, почему в практике не применяются. (больше случаев пропущенного рака)

Исправить ситуацию пытаются двумя путями:

1 - сократить количество биопсий, более подробно обследуя пациентов с выделением групп, которым биопсия действительно необходима. (подход, эффективно применяющийся для других онкологических заболеваний)

2 - снизить количество осложнений. Для трансректальной техники методы выше уже описаны и должны применяться всегда.

Для выделения пациентов, действительно нуждающихся в биопсии, применяют дополнительные инструментальные, лабораторные и интегральные методы:

Инструментальные:

- Мультипараметрическая/бипараметрическая МРТ предстательной железы.

- Мультипараметрическое УЗ-исследование предстательной железы.

Лабораторные:

- Соотношение свободный ПСА к общему

- IsoPSA

- PHI (Prostate health index)

- PCA 3

- 4K score- PHI (Prostate health index)/SelectMDX/ Mi Prostate score (MiPS)/ ExoDX

- 4K score

- PCA 3

Интегральные:

- Плотность ПСА.

- Номограммы. Их большое количество, с некоторыми из них можно ознакомиться тут: https://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(06)00882-7/fulltext

И если МРТ предстательной железы стала стандартом, то из лабораторных методов, рутинно, я применяю только определение плотности ПСА. Остальные методы не влияют радикально на чувствительность и специфичность. Их применение под еще большим вопросом, чем оппортунистическое определение уровня ПСА. Хотят тут со мной могут поспорить, но стоит понимать также, что большинство этих исследований достаточно дорогие, а интерпретация результатов часто сомнительна.

К радикальному же снижению рисков биопсии предстательной железы привело использование промежностного доступа. Поскольку данная манипуляция не предполагает повреждения прямой кишки - инфекционные осложнения встречаются на порядки реже (2) также исключено кровотечение из геморроидальных узлов - это вторая группа серьезных осложнений.

Являясь более безопасным, метод промежностной биопсии оказался и более точным в диагностике рака предстательной железы. (3)

Так в крупном систематическом обзоре с метаанализом, включавшим 643 пациента с очаговыми изменениями в предстательной железы по данным МРТ - биопсия, выполненная промежностным доступом, выявила клинически значимый рак предстательной железы в 91,3% случаев против 72,2% при заборе материала через прямую кишку.

Появляется вопрос - почему промежностная биопсия предстательной железы не получила более широкое распространение в клинической практике?

Так промежностная биопсия выглядела раньше. Пациент под наркозом, операционная напоминает космолет с грудой оборудования.
Ответ - техническая сложность. Техника промежностной биопсии перенята у радиотерапевтов. Для брахитерапии, в особенности высокодозной, применяемой сегодня в качестве варианта лучевой терапии, необходим немалый набор оборудования:

- Биплановый микроконвексный датчик.

- Гироскоп для сопоставления МРТ с УЗИ.

- УЗ-аппарат, который умеет работать с выше описанными устройствами.

- Степпер. (шаблон-направляющая для биопсийной иглы или радиозонда)

Также манипуляция выполняется под общим наркозом, что требует участия анестезиолога со своим набором оборудования.

С использованием данного оборудования и проводилась современная биопсия предстательной железы промежностным доступом, почему и не стала широко распространена. Ведь трансректальная техника позволяет сделать данную манипуляцию амбулаторно и без дорогостоящего оборудования.

Но постепенно ситуация стала меняться.
Отказ от гироскопов, сложных аппаратов УЗИ со считывателем дисков.
Так в 2016 году опубликован систематический обзор, сравнивающий биопсию с применением сложного оборудования/когнитивное сопоставление снимков, где не выялено преимущество аппаратного сопоставления МРТ и ультразвуковой картинки с простым когнитивным сопоставлением. (4)

В последовавшем многоцентровом рандомизированном исследовании опубликованном в 2018 г, сравнивающее использование сложных аппаратов УЗИ с простым сопоствлением картинки оперирующим врачом - также не выявило различий. (5)

2. Отказ от наркоза.
В последующем были рекомендованы блокада срамного нерва и парапростатическая блокада в качестве эффективных методов обезболивания при промежностной биопсии. Что позволило отказаться от использования наркоза. (6)

3. Отказ от степпера и уменьшение площади раневой поверхности.
А доказанная эффективность техники свободной руки - позволяет признать выполнение промежностной прицельной биопсии предстательной железы возможным в амбулаторных условиях. Осталась только бОльшая кривая обучения для данной манипуляции по сравнению с распространенной транректальной техникой.

Сегодня мною выполнено более 30-и промежностных прицельных биопсий предстательной железы техникой свободной руки. Это позволило вовсе отказаться от транректальной биопсии. Без подготовки с клизмами и рисков развития ректального кровотечения.

Сегодня данная манипуляция выполняется амбулаторно с обычным аппаратом для ультразвуковой диагностики без уменьшения диагностической ценности.

Резюмируя:

- Промежностная биопсия предстательной железы более безопасна и точна.

- Структура осложнений после промежностной биопсии характеризуется околонулевым риском развития наиболее опасных - инфекционных осложнений.

- Проблемы с обезболиванием решаемы при комбинированной местной анестезии.

- Сегодня биопсия промежностным доступом может выполняться амбулаторно.

- Больше нет необходимости в периоперационной подготовке. Пациент пришел на прием, у него выявлены показания для биопсии и она в этот же день выполнена.